Диагностика

Обследование — расспрос, осмотр, пальпация

Статические деформации переднего отдела стопы являются сложной, многокомпонентной патологией, в связи с чем принятие решения о выборе метода хирургического вмешательства должно быть основано на всестороннем и максимально полном изучении каждой конкретной ситуации. В первую очередь выясняют историю заболевания и основные жалобы пациента. Определяются места наибольшей болезненности в области первого и других плюснефаланговых суставов, а также условия возникновения и продолжительность боли. Немаловажно попытаться выяснить, является причиной страдания ношение определенной обуви, особенности строения или состояния стопы, либо высокая двигательная активность. Важным фактором в оценке сложности предстоящего лечения является возраст пациента, т.к. рассчитывать нужно на длительный благоприятный функциональный и косметический результат вмешательства. Кроме того, должны быть учтены состояние сосудистой сети, костно-мышечной системы, кожи и неврологического статуса конечности.

Главной задачей предоперационного обследования является выбор оптимального метода оперативного вмешательства в каждом конкретном случае. Зачастую основные жалобы связаны с наличием запущенного продольного плоскостопия (тяжесть, ноющая боль, особенно в конце дня, в области тыла стопы, в проекции таранной и ладьевидной костей, тяжесть в области нижней трети голени), что вызывает необходимость дифференцирования проблем в зависимости от вида плоскостопия.

При визуальном осмотре определяют: локализацию деформации, степень деформации, наличие или отсутствие кожных изменений, наличие других видов статической патологии стопы.

В зависимости от результатов осмотра находится пальпаторное исследование стопы, при котором выясняют: степень эластичности стопы, участки наибольшей болезненности, объем движений в заинтересованных суставах, наличие контрактур, подвывихов и вывихов в плюснефаланговых и межфаланговых суставах, гипермобильность медиального плюснеклиновидного сустава.

Эластичность стопы определяют, сдавливая с боков стопу на уровне головок плюсневых костей следующим образом:

Группы жалоб при патологии первого луча стопы:

• Связанные со смещением головки первой плюсневой кости, что вызывает неудобство в ношении обуви, боль, зачастую – рецидивирующие бурситы области основания первого пальца;
• Связанные со смещением первого пальца (Hallux valgus) – его отклонением кнаружи, ротацией, смещением под или на второй палец, что вызывает боль при ношении обуви, нередко – при ходьбе, а также является серьезным косметическим дефектом;
• Связанные с деформацией самого первого пальца (Hallux valgus interphalangeus) – отклонение кнаружи ногтевой фаланги, что является больше косметическим дефектом;
• Связанные со смещением сесамовидных костей, что сопровождается болью при ходьбе под головкой первой плюсневой кости;
• Связанные с явлениями артроза первого плюснефалангового сустава, что сопровождается болью при движениях в данном суставе, ограничением движений;
• Связанные с повышенной мобильностью или артрозом медиального плюснеклиновидного сустава, что сопровождается болью, появляющейся при ходьбе и стоянии.

Исследование самой стопы начинают с пальпации тканей в области первого плюснефалангового сустава с целью определения зон наибольшей болезненности и локализации экзостозов. При возникновении боли при максимальных движениях в плюснефаланговом суставе можно предположить, что имеются повреждения синовиальной оболочки либо суставного хряща.

Стандартная оценка состояния стопы пациента с вальгусным отклонением первого пальца для определения тактики оперативного вмешательства состоит в оценке следующих параметров:

Параметры оценки состояния стопы:

• Тип эластичности стопы;
• Наличие или отсутствие экзостоза на внутренней поверхности головки первой плюсневой кости;
• Наличие или отсутствие воспаленной слизистой сумки;
• Степень смещения первого пальца латерально, положение второго пальца по отношению к первому;
• Степень вальгусной ротации первого пальца. Определение наличия или отсутствия при движениях в суставе крепитации, выпота, боли.

Наличие ограничения движений. При положении первого пальца в нормальной позиции появляется ли боль в медиальной части головки первой плюсневой кости, либо движения резко ограничены. Оценка движений в плюснеклиновидном суставе. Оценка связочной нестабильности. Нормальный объем движений в первом плюснефаланговом суставе составляет от 65˚ тыльной флексии до 15˚ подошвенной флексии. Любое уменьшение объема движений в суставе (hallux limitus или hallux rigidus) свидетельствует о наличии артрозных или артритных изменений. Значительные, особенно артритные изменения суставных концов костей, делают неэффективными практически все виды реконструктивных вмешательств. Исследование объема движений в остальных плюснефаланговых суставах имеет меньшее практическое значение, более важно оценить наличие зон гиперкератозов как на подошвенной, так и тыльной поверхностях стопы. Омозолелости(«натоптыши») на подошве свидетельствуют об опущении головок соответствующих плюсневых костей, их присутствие на тыльной стороне пальцев сопровождает фиксированные деформации пальцев. Наличие признаков метатарзалгий нужно учитывать при выборе вида вмешательства, поскольку ряд техник позволяют скорректировать данную патологию простым изменением протокола стандартной операции.

Обследование - рентгенография и рентгенометрия

Стандартное рентгенографическое исследование стопы позволяет определить все параметры, необходимые для выбора вида и объема оперативного вмешательства. Дорсо-плантарная и латеральная проекции под нагрузкой показывают объективную функциональную картину деформации и дают возможность сделать необходимые измерения. Аксиальная проекция переднего отдела стопы используется редко, она фиксирует степень смещения сесамовидных костей, их дегенеративные изменения, а также ротацию первой плюсневой кости. Косая медиальная проекция под углом 45˚ позволяет визуализировать экзостозы головки первой плюсневой кости, разрушение суставных концов костей, а также отсутствие параллельности между первой и второй плюсневыми костями. В практическом плане наиболее актуальной является дорсо-плантарная проекция. Внимание хирургов-ортопедов должно быть сфокусировано на базовых рентгенологических параметрах, которые необходимо учитывать при чтении стандартных рентгенограмм стопы, поскольку игнорирование ряда из них приводит к фатальным ошибкам при операции на стопах.

Дорсо-плантарную проекцию рекомендуется выполнять под нагрузкой, поскольку разница измерений может достигать 20%. Кроме того, при фокусном расстоянии 1 метр луч рентгеновской трубки должен быть направлен с инклинацией 15-20˚, что позволяет максимально точно измерить абсолютные размеры и расстояния при планировании операции, а также визуализировать форму суставных концов костей и направление суставных щелей.

Обследование — плантография

Плантография является одним из наиболее простых и информативных методов исследования стопы по отпечатку подошвы. Отпечаток стопы позволяет не только определить наличие плоскостопия, но и выяснить распределение нагрузок на отдельные кости. У исследуемых повышенного веса или при наличии выраженной жировой подушки переднего отдела подошвы плантограммы не отражают истинного распределения нагрузок и являются малоинформативными.

Методика плантографии: слева и в центре — способ получения отпечатка, справа — отпечатки стоп на бумаге



Разными авторами предложено множество способов получения необходимых отпечатков, многие из них доказали эффективность метода при изучении результатов лечения повреждений и заболеваний стоп. В последние годы метод получил развитие, после того как совместно с плантографом начали использовать фотоаппарат (фотоплантография) и компьютер (компьютерная фотоплантография и подометрия).

Плантография и подометрия, характеризуя не степень развития костного свода стопы, а всю совокупность рельефа тканей в этой области в горизонтальной плоскости, не являются методами, позволяющими сделать выбор способа хирургического вмешательства. Целью применения данных методик является возможность объективизировать результаты хирургического лечения и сделать вывод о применении в дальнейшем ортезных приспособлений. После того, как хирург определит и оценит описанные выше рентгенологические и клинические параметры, появляется возможность объективного выбора соответствующего вида хирургического вмешательства.

Клиническая картина – оценка деформации

К настоящему времени предложено и используется множество различных классификаций степени вальгусного отклонения первого пальца, однако, на наш взгляд, большинство из них перегружены параметрами и не могут быть применены в практической деятельности. С целью максимального упрощения в применении нами разработана простая и практичная классификация, в соответствии с которой различают три степени деформации первого луча.

1 степень	2 степень	3 степень
HV < 25°	HV >=25°	HV > 35°
IM < 12°	IM <=18°	IM>18°
PASA нормальный или неготивный	PASA нормальный, негативный либо	PASA негативный либо
	подвывих в ПФС	подвывих в ПФС
-+/- деформация 1  пальца	-+/- деформация 1 пальца	-+/- деформация 1 пальца




Использование оцениваемых параметров позволяет определить объем хирургического вмешательства, решение о дополнительных вмешательствах или коррекции базовых принимает хирург. На любой стадии процесса операция должна включать мероприятия, направленные на восстановление капсульно-связочного баланса (КСБ) в ПФС1 (медиальная экзостозэктомия, латеральный релиз, медиальная капсулоррафия).