Лечение плоскостопия
Плоскостопие. Общая информация
Нефизиологические изменения стопы (распластывание; последствия травм; опущение сводов; плоскостопие) являются частыми причинами жалоб пациентов при обращении к врачу–ортопеду. Длительное существование данных деформаций стопы приводит к нарушению целостности взаимоотношений между ее структурами, что в дальнейшем приводит к изменениям в проксимально расположенных суставах.
Вальгусное отклонение первого пальца, именуемое в зарубежной литературе как "Hallux valgus”, далее HV, наиболее часто встречаемая в повседневной практике ортопеда статическая деформация переднего отдела стопы.
С начала XX века число хирургических методик лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы росло в геометрической прогрессии. Сегодня количество наиболее часто применяемых методов составляет более 100, а по данным отечественных авторов - более 200. За последние десятилетия появились ряд работ, авторы которых предлагают усовершенствованные, на их взгляд, методы хирургического лечения. Они выполняются как на дистальном и проксимальном отделе первой плюсневой кости, так и на основной фаланге первого пальца стопы и включают в себя вмешательства на мягких тканях первого плюсне-фалангового сустава, а так же на костях стопы вплоть до артродеза и артропластики первого плюсне-фалангового и медиального плюсне-клиновидного сустава.
Лечение плоскостопия
На данном этапе развития ортопедии не существует методики оперативного лечения, позволяющей с одинаковым успехом корректировать различные степени деформации. Важную роль для выбора правильной хирургической методики играют не только жалобы, возраст пациента, состояние суставных поверхностей, степень деформации, общая статика стопы и ожидания каждого пациента, но и клинический опыт и образование оперирующего ортопеда.
Целью лечения, не зависимо от выбранной методики коррекции, должна быть максимально точная реконструкция анатомии и, таким образом, восстановление нормальной функции первого пальца стопы и всей нижней конечности в целом.
После операции пациент не должен испытывать боль и трудности в подборе обуви на плоской подошве, а также удовлетворять свои личные потребности в рабочее и свободное время.
Причины появления плоскостопия
Современное понимание причин развития одной из самых распространенных деформаций стоп, вызывающей выраженный дискомфорт и косметический дефект («шишки», «косточки») – отклонения большого пальцы кнаружи (от греч. hallux – первый палец стопы; valgus – термин, обозначающий отклонение кнаружи), значительно продвинулось с начала XIX. Тогда считалось, что в основе лежит гипертрофия мягких тканей или головки первой плюсневой кости. Применяемые в то время методы лечения – иссечение натоптышей и экзостозов – имели временный эффект, а проблема возникала снова.
В настоящее время известно, что деформация возникает из-за отклонения первой плюсневой кости кнутри, а фаланг первого пальца – кнаружи. При этом нарушается взаиморасположение костей стопы, возникает дисбаланс мягких тканей и нарушается конгруентность суставов.
При обследовании пациенток (мужчины страдают от этой патологии намного реже) с жалобами на наличие «косточек», затруднение при ношении модельной обуви, боли и быструю утомляемость ног, необходимо учитывать весь комплекс указанных изменений. Требуется внимательный клинический осмотр – определение эластичности стоп, зон болезненности и натоптышей, оценка поперечного и продольного сводов.
Далее следует выполнить рентгенографию в прямой и боковой проекциях под нагрузкой переднего отдела обеих стоп (даже в случае наличия односторонней деформации). Для выяснения характера распределения нагрузки на передний отдел стопы применяется плантография. В более сложных случаях бывает необходимо выполнить МРТ и компьютерную томографию.
На основе полученных при обследовании данных определяются важнейшие для принятия решения о тактики лечения параметры: степень деформации, наличие гипермобильности, углы отклонения плюсневой кости и фаланги первого пальца, наклон суставных поверхностей и наличие артрозных изменений в первом плюснефаланговом и плюсне-клиновидном суставах, а также многие другие.
На начальных стадиях, а также у пациенток, имеющих факторы риска развития деформации (наличие её у близких родственниц, долгая ходьба в обуви на высоком каблуке, плоскостопие) показано ортезирование – применение индивидуальных стелек, поддерживающих своды стоп, устраняющих дискомфорт и предотвращающих развитие деформации.
В более серьезных случаях требуется хирургическое вмешательство, направленное на устранение причин заболевания – коррекцию капсульно-связочного дисбаланса, восстановление конгруентности в суставах и правильного взаиморасположения костей стопы. Чаще всего эти задачи успешно решаются при помощи остеотомии в комбинации с манипуляциями на мягких тканях – сухожилиях и капсуле суставов. Наиболее применяемые остеотомии SCARF, Akin, Chevron (шевронная), Mitchel. В результате такого воздействия кости устанавливаются в правильное положение, устраняется патологическое отклонение суставных поверхностей и избыточная тяга сухожилий.
После большинства вмешательств иммобилизация в гипсе не применяется. Создаются условия для ходьбы без нагрузки на передний отдел стоп (туфли Барука). Восстановительный период занимает в среднем 1 – 1,5 месяца.